“全科医生：英国医疗服务与公共卫生管理的守门员”

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作为世界上最早实现工业化和城市化的国家，英国最先遭遇工业污染和城市拥挤带来的公共卫生恶化的威胁，为此率先开始建立举国体制的公共卫生管理制度。 1848年，英国政府颁布《公共卫生法》，正式并在各方面介入公共卫生管理。 医生是整个社会健康和卫生知识的第一掌握者，他们在医疗服务机制和公共卫生体系中的作用和作用，彰显了英国公共卫生管理制度的核心和特色。

英国外科医生名录发扬巴斯德的细菌理论，奠定了外科无菌操作学说的雏形。

医生群体的等级界限:从“内外有别”到全科医生

近代以来，英国医生群体像官员贵族一样，等级界限分明，有三个等级:内科医生一级，自诩为绅士阶层。 他们有接受大学经典教育，精通拉丁语和希腊语，只负责病理诊断，开处方的特权。 为了维护一级特权，1518年，在托马斯·林纳斯( thomas linacre )的倡议下，亨利八世公布了特许状，成立了英国社会第一个医学权威机构——内科医生协会( college of physicians )。 第二位是外科医生，首要负责外伤的解决。 “用自己的手工护理患者，不能将药膏、石膏、擦药剂、冲洗液涂在伤口表面，开发内服药。 ”。 1799年，外科医生也获得王室专利，被允许独占外伤诊断，为了保障职业优势，外科医生们于1800年成立了外科医生协会( college of surgeons )。

除内科医生和外科医生外，英国医学界还有许多药剂师小组，他们被分为三级，按照内科医生的指示，制药、不能参加医疗诊疗，被认为是药品零售商。 药剂师对此定位不满，1616年，皇家药剂师吉迪恩( gideon de laune )向国王请愿，要求特许状，脱离商人集团，1617年，国王詹姆斯相应地加入了药剂师协会( Society of Apothece )。

药剂师协会成立后，药剂师开始专心于医疗服务，为内科医生配药，学习诊疗的方法。 当时，专门从事疾病诊断、享有处方特权的内科医生数量稀少，而且为贵族富人服务，不太能满足医疗服务市场，特别是穷人诊疗的诉求。 许多药剂师也开始为患者看病，他们和外科医生一起，形成了能够系统整合医疗诊疗、外伤解决和配药销售的外科医生群体，因其业务的全面性而被称为全科医生( general practitioner，gp )。

为了适应医学界医生的职业结构，英国政府于1858年颁布了《医疗法》，打破了以前流传下来的医生职业分化为内科医生、外科医生和药剂师的三个阶段的结构，设立了国家医疗委员会( general medical council )，建立了医生职业统一化认可体系 秩序下多位高职位的医生大多转为医疗机构顾问，他们以前拥有医务协会授予的尊崇地位，医学界声誉大，有资格在某些罕见、高难度、危险的病例中集中就医，富裕、休闲、声誉高。

1911年，英国政府根据全科医生崛起后医疗服务的现状，颁布了《国民保险法》( national insurance act )，建立了以全科医生为基础的“健康保险主治医生”( panel doctor )机制。 在此基础上，英国建立的国民健康服务体系制度( national health service )于1948年实施运行，为各自合同区的居民提供基本医疗服务，并为需要进一步治疗的患者转到上级医院奠定了最重要的基础，而且公共卫生 指导民众改善卫生习性，维护社区卫生安全，根据患者病情症状及时向社会发布传染性疾病预警信息，不发生公共卫生危机。

进入20、21世纪以来，精准医疗和专科医学发展迅速，但专科医生和专科诊疗越来越受到各国的欢迎。 但是，在英国，90%左右的患者问题由全科医生解决。 无论哪个全科医生确认为进一步治疗而需要复诊的患者，他们在治疗后一般都会再次被转移到自己的全科医生那里，由全科医生评估具体的病情进展，决定是否对公共卫生安全造成威胁。 由于其服务工作涉及疾病诊疗、健康咨询、传染病预防监测、医疗保健等多个行业，英国全科医生的责任重大。

鉴于全科医生的重要意义，英国在大学教育中重视专业培养全科医生，要求他们不仅要掌握基本的医疗技能，而且要有团队精神和人文素养。 在现代英国，全科医生必须首先完成5年的医学本科学业，然后在医院各科轮训2年，再接受全科医生专业培训3年，之后通过国家组织的全科医生资格考试，成绩合格者不能工作 全科医生这种5+2+3制度的基本培养模式，让医生经过10年的苦学训练，有了成为全科医生的机会。 而且英国全科医生的培养基本上是政府投入的，10年培养大概需要50万英镑——约400万人民币，高额投入可以普遍提高英国全科医生的素质，很好地保障民众个人身心健康和社会整体性的公共卫生安全。

决定型还是专家型？ 英国医生地位的变迁

英国全科医生主导的医疗卫生服务体系制度充分激发了医生的潜力，有助于诱惑医务人员各方面管理个人健康和公共卫生事务。 但是，从英国公共卫生管理的历史变迁角度来看，医生的地位经历了两次重大的变化调整。 其中，从1848英国建立公共卫生管理制度到1871年是医生在卫生管理中地位变化的第一阶段，他们主要依靠独裁，经历了从无实权、不掌权到垄断的转变，1854年的埃德温·查德威克政权。

直到1854年，英国的公共卫生管理主要由1848年创立的卫生厅( the general board of health，又名中央卫健委)负责，作为主席的查德威克拥有绝对的权威。 他认为只要确保环境的清洁，就能消除疾病。 “各种传染病、地方病和其他类型的疾病都是由大气污染引起的，这种污染是由腐败的动植物分解、潮湿和污浊，以及什么样的接近和拥挤的住宅环境造成的……这将通过下水道系统、合理的清洁、良好的通风和消除大气污染的手段而改变。 越清除这方面的有害物，疾病就越迅速消失。 ”。 他说，医生的作用主要是记录病情数据，仅供参考，卫生管理主要依靠工程科学，依靠下水道排水供水系统的完善和城市清洁公共设施的建设。

1854年查德威克退休后，医生的命运开始改变。 1855年，卫生组织新任主席本杰明·豪尔( benjamin hall )公开表示重视医生。 英国政府也于1858年颁布了新的《公共卫生法》，创立了枢密院医疗司( medical department，又名医疗部)，代替卫生局负责公共卫生管理。 之后，医生们开始在各个方面介入公共卫生管理，医疗部门的领导人约翰·西蒙( john simon )试图建立医生独裁主义的卫生管理系统。 他强调疾病发生有内在诱因，是生物体“某些特殊分子活跃细胞发生病变的结果”，这种内在细胞病理学诊断必须依赖医生。 因此，他领导下的医疗部门非常重视医生的作用，经常夸大“医生和其他不同的专业技能”，向政府展示医生监督员“充满科学洞察和耀眼智慧”的各类成果，用自豪的口吻说明其价值。 在立法上，西蒙相继颁布了多项法案，赋予医生优先行动权。 在他的指导下，医生们渗透到了公共卫生乃至社会事务管理的各个方面。

医生的行为侵犯了政治家和律师集团以前流传下来的权力空间，引起了他们的强烈不满。 行政也认为医生“远远超过了本来的界限”。 随后，英国政府进行了政策调整，医生地位迅速发展进入第二阶段。 这个阶段从1871年成立管理公共卫生的中央新机构——地方政府委员会( local government board，又名地方管委会)开始，需要医生听从委员会的指导。 詹姆斯·斯坦福大学( james stansfeld ) -委员会首任主席决定医生不得参与立法，要求服从法律，接受行政指导，1876年提倡建立国家医学体系(注: state medicine认为， 他在议会下院坚定了“不打算把这个国家所有的卫生管理权掌握在医生手中”的态度，把卫生管理的主要目标定为“干净、纯粹、不受医生左右”。 他还提倡民众合理看待医生的作用，并警告医生:“要维护科学工作者的权威，维护自身的声誉和名誉，只需要在专业的诊疗技术问题上发挥作用。” 让医生们远离政治，专心诊治。 此后，英国医生的权力大幅减少。

地方政府委员会主导的1871年《地方政府法》和1872年《公共卫生法》颁布实施后，英国医生的专家身份得以确定，任何行为都必须遵循行政指导，接受立法规范。 医生精英也并未表现出诸多抵触情绪，而是顺应时代的快速发展，积极调整心态，接受专家型定位。 1871年，在政府工作的拉莫斯医生这样警告医生。 “小心不要碰左右两边的污水池和垃圾桶，把下水道的工作留给工程师，把污水池的工作留给调查员，把猪圈和臭鱼留给污物管理员。 我保证把你的试管和显微镜首要用于疾病的诊治”。 米歇尔( michael )医生进一步指出:“医生与污物检查人员不同，必须慎重自己应该做的事，不能越过越权干涉他人的工作，那只会让自己特有的地位和权威蒙羞。”

斯坦福大学进一步管制医生，任命10名律师作为中央和地方之间的卫生管理联络点，指导医生开展公共卫生管理工作。 在西蒙传记作者那里，斯坦福被认为是查德威克的追随者，是医生们最顽固的敌人。 但是，斯坦福大学的退休也没有改善医生的地位。 罗伊·麦克里德( roy m.mcleod )甚至他的复制品也将他之后的公共卫生管理环境定性为“国家医学的挫折时代”，这些事实导致英国医生离开管理岗位，专心于医疗诊疗。 西蒙之后的医疗部门领导布坎南也警告医生说:“要成为科学的守望者，……努力发现原因的秘密法则。” 1875年，《泰晤士报》也指出:“关于现阶段医生的职业，布坎南的守望者的预想不仅已经实现，还有系统化的训练和教育体系。”

依靠全科医生的公共卫生制度

近代英国全科医生的崛起和他们在卫生法规中的地位变迁塑造了现代英国的公共卫生管理制度，其首要特点是以全科医生为先导，支持医学技术，并接受行政调配和立法规范。 该制度的影响和意义重大，其积极作用主要有:

首先，让全科医生成为医疗服务和公共卫生管理的守门员，有助于保障人们的健康福利和公共卫生安全。 由于英国整体重视全科医疗，不惜较大代价培养全科医生，全科医生普遍素质较高，得到英国人的信任，能够与患者建立良好的医患关系，从而在各方面保护广大民众的身心健康，特别是精神疾病患者的身心健康。 此外，全科医生可以在各个方面接触患者，因此他们可以系统地了解和掌握社区内哪些对人们健康和卫生安全造成威胁的因素，一旦发生公共卫生问题，这些全科医生将完全利用其掌握的新闻，保障政府的卫生安全

其次，为英国创造了医学迅速发展的良好环境，促进了公共卫生管理制度的迅速发展。 医生型社会定位的建立为英国医学界创造了良好和谐的医学研究氛围，使所有医生集中精力学习医疗技能，加强医学探索，更好地创造和发明了先进的高级医学理论和技术。 并让广大医生确定自己的职责和义务，让他们建立专业性较强的医学科研机构，为医疗服务和公共卫生管理提供指导咨询。 进而摆脱英国医生的政治野心，消除行政纽带，缓解与行政部门的冲突，加强医生群体与卫生管理机构各职能部门的联系与合作，提高了卫生管理效率。

第三，将公共卫生管理中的预防医学观念深入人心。 英国全科医生有机会接触所有年龄段的患者，从刚出生的婴儿到结束生命旅程的人都可以接触到，遇到各种类型的疾病和身心健康问题，在问诊期间为各类群体的生活习惯的完全改善提供建议。 这使预防医学成为英国医生的首要工作文案，成为优化公共卫生管理的流行信念。 医生们认为预防医学有助于强身健体、隔离病毒，远比查德威克的环境主义预防理论意义重大，“更高级的预防是大体”。

但是，英国的公共卫生管理依赖全科医生，在具体的管理过程中削弱了医生的话语权，容易对卫生管理产生不良影响。

首先，英国的医疗服务和卫生管理依赖全科医生，其负担和压力过大，医疗服务预约时间延长，政府偏重全科医疗，专业医生数量不足，许多危重传染病患者难以及时有效诊治，容易引发公共卫生问题。 这些缺陷导致政府不得不实施医疗改革以减少全科医生的员工压力，提高医疗服务质量，包括撒切尔政府的市场化改革、布莱尔政府的行政干预改革、卡梅伦政府的行政干预改革。 即使在今天，英国的医疗改革也在进行。

其次，医生的地位相对于西蒙时代有所下降，人们可以通过自由意志和法律手段来对抗医生的权威指导意见。 其中，最典型的例子是1898年《接种法》确立的“真诚反对”( conscientious objection )者可以免除接种义务，据此英国社会的每个人都出于所谓“真诚反对”的意愿， 这大体上危害很大，公然挑战和无视医学权威，不履行现代医生倡导的接种疫苗责任，使英国社会接种防疫措施形骸化，也对国内外公共卫生安全构成严重威胁。 (本文来自澎湃信息，越来越多的原始信息请下载“澎湃信息”app )信息推荐

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